内容一览
1.凸⾯脑膜瘤的⼿术决策
2.窦旁脑膜瘤的⼿术决策
3.镰旁及天幕区脑膜瘤的⼿术决策
4.颅底脑膜瘤的⼿术决策
5.疑难脑膜瘤手术案例分享
脑膜瘤是临床中非常常见的肿瘤，从⼿术的角度考虑，脑膜瘤可⼤概分为四种：①凸⾯脑膜瘤；②窦旁脑膜瘤；③镰旁及天幕区脑膜瘤；④颅底脑膜瘤。此外，也有⼀些少见部位的脑膜瘤，如脑室内脑膜瘤及脊髓脑膜瘤。不同种类的脑膜瘤都有⾃⾝的特点，故需要不同的⼿术⼊路及⼿术策略。90％以上的脑膜瘤是良性的，且有清楚的边界，所以通常可以完全切除。脑膜瘤主要的⾎供来⾃其附着的脑膜，但某些⼤的脑膜瘤的⾎供亦可来⾃肿瘤周围的动脉。在能够避免过⾼致死致残率的前提下尽可能地全切肿瘤。然⽽，对于颅底脑膜瘤，因肿瘤被颅神经包绕且可能侵犯静脉窦，切除时⼀定要当⼼，且可能需要考虑⼿术之外的其他治疗⽅式。
展开剩余90%图：不同位置的脑膜瘤
显微外科⾮常适⽤于凸⾯脑膜瘤的切除。⼿术的⽬标是全切肿瘤及肿瘤基底处的硬膜，而且如果条件允许的话可切除⾄正常硬膜外1～2cm。为此，锁孔⼊路并不适合凸⾯脑膜瘤的切除。开颅必须要暴露肿瘤边界外⼏厘⽶才⾏。对于邻近颞部的凸⾯脑膜瘤，我们通常采⽤弧形切口，⽬的是留取带蒂⾻膜⽚⽤于硬膜修补。沿⼿术切口局部注射⿇药可引起⽪下组织⽔肿，这有助于⾻膜的分离。并且，在⼿术开始时准备带蒂⾻膜片⽐在关颅时准备要简单得多。⾻瓣的设计应充分暴露肿瘤及其基底。与其他⼊路不同的是，在打开硬膜之前可先将硬膜悬吊于⾻窗周围，这样可以避免硬膜外的渗⾎，甚⾄可以减少肿瘤切除时的出⾎。
后续的操作是切断来自硬膜的主要⾎供。环形切开肿瘤周围硬膜，切开范围为肿瘤附着处外缘⼏厘⽶。我们通常选择在显微镜下切开硬膜，尤其对于中线附近靠近上⽮状窦处的肿瘤。切开硬膜时应尤其小心，避免损伤邻近的动脉或静脉。同时需要指出的是，在剪开硬膜时我们要有⾜够的耐心，因为这步完成后，肿瘤表⾯的许多小的出血便会自行停止。
硬脑膜切开后即可进⾏肿瘤切除。应逐步沿着肿瘤和⽪层之间的界⾯分离肿瘤。识别并保留过路动脉，电凝并切断供⾎动脉。肿瘤的形状决定了它是整块切开还是分块切除。圆锥形的肿瘤通常可整块切除，而小基底的球形肿瘤多需要分块切除，以避免过度牵拉肿瘤周围的脑组织。不过，即使是球形肿瘤，也应在分块切除前尽可能多地切断肿瘤的供⾎动脉。切开肿瘤往往伴随出⾎，⽽⽌⾎需要花费很长时间，这会减慢整个⼿术过程。因此，凸⾯脑膜瘤的切除策略⾥很重要的是，仅在必要时才切开肿瘤，⽽切开肿瘤的⽬的是分块切除并沿肿瘤边界分离⽽暴露更多的操作空间。否则，我们均应严格沿肿瘤边界分离肿瘤。最近，我们⼤多成功保留了肿瘤与⼤脑⽪层之间的⽪层静脉，这⽆疑缩短了病⼈的康复时间。其中的诀窍是使⽤⾮常⾼倍的⼿术显微镜放⼤倍率，因为在⾼倍镜下很容易找到肿瘤与脑组织间的界⾯，也很容易区分供⾎动脉和过路⾎管。肿瘤切除后，肿瘤腔内严格⽌⾎，之后⾏硬脑膜修复。如果颅⾻未受肿瘤侵犯或仅有轻度的⾻质增⽣，我们可⽤⾼速磨钻将⾻瓣内表⾯打磨后回纳⾻瓣。如果颅⾻受到了肿瘤侵犯，则弃去⾻瓣，并以钛⽹、羟磷灰⽯或⾻⽔泥⾏颅⾻修补术。
⽮状窦旁脑膜瘤源于⽪层硬脑膜，但它们靠近中线，有时可位于中线两侧。它们与上⽮状窦和桥静脉关系特殊，并常常侵犯后两者，所以在切除的时候需要特殊的考虑。通常情况下，在所有的凸⾯脑膜瘤当中，窦旁脑膜瘤的切除最为困难，⽽且造成术后静脉窦阻塞的风险最⾼。
对于⽮状窦旁脑膜瘤，我们需要重点考虑两个问题：①如何切除它们⽽不损伤周围的桥静脉；②如何处理上⽮状窦旁肿瘤的侵犯⽽造成的上⽮状窦狭窄甚⾄闭塞等情况，必须由术前的影像进⾏评估。静脉期CTA，MRA或DSA检查的图像可⽤于分析上⽮状窦是否通畅。如果术前上⽮状窦已经闭塞，我们可能会决定全切肿瘤并扩⼤硬脑膜切除范围，包括闭塞的上⽮状窦。在这种情况下，脑膜瘤往往是双侧⽮旁的。但是，如果上⽮状窦仍然通畅，我们宁愿残留少量的窦旁肿瘤组织⽽避免损伤上⽮状窦。对于少量残留的肿瘤组织我们可⾏术后随访或进⼀步采⽤⽴体定向放射治疗。当然，过了较长⼀段时间后上⽮状窦可能完全闭塞，届时我们可以⾏再次切除。在上⽮状窦逐渐闭塞的过程中，有⾜够的时间建⽴静脉侧⽀循环，不⾄于像术中或术后造成急性闭塞⽽引发不良后果。对于双侧⽮旁脑膜瘤，如果术前上⽮状窦是通畅的，我们仅在肿瘤位于⽮状窦前1/3的情况下才考虑闭窦。即使肿瘤位于⽮状窦前1/3，我们也应充分考虑到术后静脉梗阻的可能性⽽慎重选择。除此以外，肿瘤周围⽪层的引流静脉均应完整保留。
⽪肤切口及⾻瓣的设计应允许整个肿瘤充分暴露，最好能达到肿瘤外缘⼏个厘⽶。肿瘤可以位于上⽮状窦单侧或双侧。即使是上⽮状窦单侧的脑膜瘤，⾻瓣也应在跨中线⽽充分暴露肿瘤旁边的上⽮状窦。与凸⾯脑膜瘤的切除相似，硬脑膜切开前就应悬吊于⾻窗周围。但对于⽮状窦单侧肿瘤，为了避免桥静脉撕裂，近⽮状窦旁的硬膜不予悬吊。随后，在显微镜下打开硬脑膜，从肿瘤外缘开始，从前、后两个⽅向向⽮状窦⽅向环形剪开，靠近中线时⼀定要⾮常⼩⼼，避免损伤桥静脉。硬膜打开后，中线附近以外的肿瘤⾎供应已切断。不幸的是，肿瘤的主要⾎供通常来⾃中线附近。
下⼀步操作如何进⾏取决于肿瘤与上⽮状窦之间的解剖关系。如果术前的影像提⽰肿瘤沿着⽮状窦⽣长⽽未侵及⽮状窦，我们可在⾼倍镜下，沿中线⽮状窦外侧⼀点点剪开硬膜。需要注意的是，在这个过程中，要⼗分谨慎，每次只剪开⼀⼩段，这样⽐较容易控制局⾯。如果⽮状窦被意外剪破，应⽴即缝合。缝合⽐⽤⾎管钳夹闭更安全，因⽤⾎管钳夹闭时容易滑脱。我们亦不建议使⽤双极电凝，因其可造成破口扩⼤。此处的硬膜切开后，肿瘤的⼤部分⾎供即被切断了。接下来可⽤⽔分离和⼩脑棉寻找肿瘤与⽪层之间的界⾯。需要强调的⼀点是，⽪层的正常引流静脉可能位于肿瘤下⽅，⽽静脉与肿瘤之间通常都有⼀个明显的蛛⽹膜界⾯将两者分开，我们应在⾼倍镜下沿着这个界⾯由肿瘤外侧向中线⽅向逐步分离。这样的话，肿瘤通常可被整块切除，之后应在硬膜边缘检查是否有肿瘤残留。硬膜的修补与凸⾯脑膜瘤⼀样，可⽤带蒂⾻膜⽚或⼈⼯硬膜。
对于侵⼊⽮状窦或在⽮状窦双侧⽣长的肿瘤，处理⽅式稍有不同。硬膜由外侧向中线⽅向剪开，切除肿瘤之前亦应尽可能切断肿瘤的⾎供。
可以考虑⽤⽔分离寻找肿瘤与⽪层之间的界⾯，之后可在肿瘤边缘留取缝线，⼀边轻轻提拉缝线，⼀边沿两者之间的界⾯逐步分离，这样有助于保护界⾯处的正常引流静脉。当然，也可以先切除外侧部分肿瘤以获取更⼤操作空间，之后可沿着⽮状窦将内侧部分肿瘤分离下来。对于⽮状窦闭塞尤其是双侧⽮状窦旁的肿瘤，在将肿瘤外侧部分完全分离后可考虑将该段⽮状窦连同部分⼤脑镰⼀并切除。另⼀种做法是通过电凝沿着硬膜内表⾯将肿瘤和硬膜分离，最终将肿瘤完全与硬膜分离，此时硬膜尚保留⽽翻向中线。接下来可⽤⽔和脑棉沿肿瘤与脑组织之间的界⾯将两者分离，最终将肿瘤切除。肿瘤切除后腾出了更多的空间，可使我们更清楚看到周围的⾎管结构，此时再⾏硬膜的切除就显得很⽅便了。硬膜切除后亦可以⽤带蒂⾻膜⽚或⼈⼯硬膜修补。
通常情况下，仅根据术前影像难以确定肿瘤的基底位置，只有在实际⼿术过程中才能明确肿瘤是起源于凸⾯硬膜还是⼤脑镰。在镰旁脑膜瘤切除的过程中，有时甚⾄没有必要切除凸⾯的硬膜，所以也不⼀定要⾏硬膜修补。当然，在⼀般情况下，我们倾向于为更复杂的情况做⼿术准备，然后根据术中实际情况加以调整。
不同于典型的凸⾯脑膜瘤，主要是由于它们可能像上⽮状窦旁脑膜瘤侵⼊上⽮状窦⼀样⽽侵⼊到邻近的静脉窦如上⽮状窦和横窦。术前静脉期MRA，DSA或CTA检查有助于确定静脉窦通畅与否。对于静脉窦通畅的病例，我们⼀般不予强⾏切除侵⼊静脉窦内的肿瘤，⽽宁愿留到术后进⼀步⾏⽴体定向放射治疗。若强⾏切除侵⼊窦内的肿瘤往往会损伤静脉窦或导致灾难性的静脉窦⾎栓形成。当然，如果术中静脉窦损伤，必须⽴即修补，否则可造成难以控制的⼤出⾎。需要指出的是，即使术中静脉窦修补是成功的，⼏天后静脉窦⾎栓形成仍有可能发⽣。尽管上⽮状窦前1/3梗塞的风险较⼩，我们也很少切除。当然，如果该段上⽮状窦在术前已经完全闭塞，予以切除也⽆妨。
与⽮旁脑膜瘤的切除相同，切口及⾻瓣的设计也应充分考虑肿瘤的位置、⼤⼩，必须充分暴露肿瘤及静脉窦，偏向肿瘤主体⼀侧。暴露充分的好处很多，⾸先，术中意外损伤静脉窦时修补起来就容易得多；其次，行肿瘤切除时可以将⼤脑镰或⼩脑幕连同静脉窦轻轻推向对侧以便获取更⼤的操作空间。硬膜剪开的范围要稍⼤于肿瘤的范围，这样不仅利于在桥静脉之间分离肿瘤，也利于更好的保护沿⽪层进⼊静脉窦的那些桥静脉。通常，硬膜剪开的形状是“U”或“V”字形，基底朝向静脉窦。如果是⼤脑镰或⼩脑幕双侧脑膜瘤，⽽且肿瘤主要向⼩脑幕双侧⽣长，应在静脉窦双侧剪开硬膜。当然，如果肿瘤仅在⼀侧⽣长，则在该侧剪开硬膜就⾜够了。此外，如果肿瘤主体位于⼀侧⽽轻度向对侧⽣长造成静脉窦闭塞，单侧剪开硬膜也是可以的。
硬膜剪开后⾸先要做的就是释放脑脊液以获得更⼤的操作空间。对于镰旁脑膜瘤，这样做可以更好的进⼊纵裂，⽽对于天幕脑膜瘤，这样做可以更好的进⼊⼩脑上池和四叠体池。操作的⽬标是，当不再牵拉脑组织时可以完全看到位于⼤脑镰或⼩脑幕的肿瘤基底。切除肿瘤时，⾸先电凝肿瘤基底并将肿瘤与基底处硬膜完全分离，这样可阻断⼤部分的肿瘤⾎供，为此后的操作提供清楚的视野。接下来可部分切除肿瘤以获取更⼤的操作空间，随后便可利⽤⽔分离法及脑棉沿肿瘤与脑组织间的界⾯进⾏分离。当与肿瘤相连的蛛⽹膜、肿瘤的供⾎动脉及引流静脉都被电凝并切断后，肿瘤或整块取出或分块取出，这取决于肿瘤体积及操作空间的⼤⼩，当然也取决于桥静脉之间的间隙大小。在这个过程中，所有的过路⾎管及桥静脉均应设法保留。
肿瘤切除后，对肿瘤基底部硬膜的处理应充分考虑患者的年龄及静脉窦是否通畅。如果静脉窦已经闭塞，我们通常选择切除肿瘤基底部硬膜及局部闭塞的静脉窦，当然，在切除静脉窦之前，我们会在静脉窦的远、近端各⾏⼏道结扎。如果静脉窦尚未闭塞，我们将沿静脉窦边缘外侧切除硬膜。对于年龄较⼤的患者，或当残留的硬膜⾮常少时，我们可能扩⼤范围电凝烧灼局部硬膜⽽不选择切除。电凝灼烧硬膜应采⽤钝头双极及较⾼功率（我们⽤的Malis双极，功率调⾄50）。与⼤脑镰相⽐，⼩脑幕的暴露相对困难，且其中有更多的静脉穿⾏，我们切除的相对较少。
对于双侧的脑膜瘤，切除的⽅式略有不同。通常有两种不同的选择。其⼀，在⼤脑镰或⼩脑幕两侧分别处理肿瘤，处理⽅式如上所述，之后切除⼤脑镰或⼩脑幕。其⼆，在肿瘤的前后缘直接电凝并切除⼤脑镰或⼩脑幕，这样便同时离断了双侧肿瘤的⾎供，最终可将双侧的肿瘤连带基底⼀并切除。第⼆种⽅法仅适⽤于静脉窦闭塞的情况。
硬膜如⽆缺损便可直接缝合，如果因切除静脉窦造成⼤的缺损，则可⽤⾻膜⽚或⼈⼯硬膜修补。⾻瓣的处理同凸⾯脑膜瘤⼀样，如果⽆肿瘤侵犯则可还纳，如果受到肿瘤侵犯则应直接⾏颅⾻修补术。
颅底脑膜瘤是所有脑膜瘤⾥最复杂的⼀种，可位于颅底的不同位置，且通常与⼤的颅内动脉和颅神经及某些重要的脑组织关系密切。毫⽆疑问，⼩的嗅沟脑膜瘤和⼤的岩斜脑膜瘤的⼿术⽅案相差迥异。处理起来，每个部位的脑膜瘤都有其特定的解剖及功能要点，因篇幅有限，在此不能⼀⼀罗列，但我们尽可能地指出⼀些通⽤的要点。
对于⼤的甚⾄侵犯了⾎管及颅神经的颅底脑膜瘤，有些神经外科医⽣倾向于通过扩⼤暴露⽽追求⾼的肿瘤切除率，⽽另⼀些神经外科医⽣则根本不愿意做这类⼿术。最近，我们的理念发⽣了变化，我们更倾向于通过⼩的、直接的暴露⽽达到部分切除肿瘤的⽬的，尽量避免激进的切除造成术后颅神经功能受损。我们宁愿残留⼀些肿瘤组织，术后随访或进⼀步⾏⽴体定向放射治疗，也不愿意通过扩⼤暴露⽽获得稍⾼⼀点的肿瘤切除率，因为我们很清楚，获得稍⾼肿瘤切除率的代价往往是患者术后的神经功能障碍及并发症。最优秀、最有经验的神经外科医⽣，即使是通过扩⼤暴露也不⼀定能够全切肿瘤，⽽这种激进的做法给患者带来的往往是严重的神经功能障碍。与其这样，我们宁愿选择⼀种创伤⼩的⼊路⽽部分切除肿瘤。如果有办法全切肿瘤⽽不⾄于造成严重并发症，我们当然会选择。但是，对于⼤的、侵⼊静脉窦的颅底脑膜瘤，我们的处理就⽐较保守了。
⼿术⼊路的选择依脑膜瘤具体位置⽽定，需要最好地暴露肿瘤基底处的硬膜及周围重要的⾎管及神经结构。多数情况下，肿瘤所在位置距离实际开颅的位置还有相当⼀段距离，此时我们可以应⽤锁孔技术。
我们仅在⾏岩斜脑膜瘤切除时采⽤创伤较⼤的⼄状窦前⼊路，⽽对于其他部位的肿瘤，我们⼀般都会选择合适的⼩创伤⼊路。
对于⼆次⼿术的病⼈，为了避免以往⼿术所致蛛⽹膜粘连⽽引起操作困难，我们通常选择与以往不同的⼿术⼊路。
打开硬膜后，⾸先要做的就是从合适的脑池释放脑脊液，脑组织塌陷后便可逐步分离到达肿瘤，此时操作的空间越来越⼤，瘤周的动静脉及颅神经亦可清楚辨别了。直视下也可以看清楚重要的⾎管、神经等结构是被肿瘤推移还是被肿瘤包裹，这就决定了的肿瘤切除⽅式。肿瘤表⾯的过路⾎管和神经均应仔细分离并严格保护。
在可视的范围内对基底部的脑膜瘤边电凝边切开，这样可以切断来⾃基底部的⾎供。如果肿瘤很⼤则难以辨别被肿瘤覆盖的周围结构，这时候可以考虑分块切除肿瘤。分块切除肿瘤前⽤钝头双极电凝肿瘤组织（Malis电凝调⾄50～70），之后予以吸除。双极电凝和吸引器的交替使⽤可避免出⾎过多，此时超声吸引⼑很少使⽤。
⼀旦有⾜够的操作空间，可继续沿肿瘤表⾯分离，⽽⽔分离法则⽤来进⼀步扩⼤肿瘤与脑组织间的间隙。与其他类型的脑膜瘤相⽐，颅底脑膜瘤往往有来⾃于除肿瘤基底处硬膜之外的其他⾎供。术前的影像学检查常可发现这些⾎供来⾃主要的颅内动脉或其分⽀。在⾼倍镜下仔细辨认肿瘤的供⾎动脉和引流静脉，并以双极电凝后切断。如果这些⼩⾎管意外被撕裂，则很快回缩⾄附近脑组织⽽很难辨认和⽌⾎。
肿瘤的⾎供切断后可根据实际解剖情况进⾏整块或分块切除。
对于颅底脑膜瘤，肿瘤基底处的硬膜我们不做常规切除，⽽是在肿瘤切除后对其进⾏电凝灼烧（Malis双极调⾄50～70）。如果局部解剖条件合适，对于肿瘤切除后⽣存期很长的病⼈，我们通常⽤尖头⼑或单极将肿瘤基底处的硬膜切掉，⽽局部增⽣的⾻质则以⾦刚钻磨除。此外，如果⾻头有渗⾎，可⽤⾦刚钻打磨⽌⾎。为了防⽌脑脊液漏，我们通常选⽤脂肪及⾻膜⽚、⼈⼯硬膜和纤维蛋⽩胶修补颅⾻及硬膜缺损。对于颅底的颅⾻缺损，我们⼏乎不⽤⾻质移植物进⾏修补。最后⾏标准关颅。
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